歐盟新的IVDR對醫學實驗室的影響

 【歐盟新的IVDR對醫學實驗室的影響】

  

    2017 年5 月5 日歐盟醫療器材法規 （MDR） 和體外診斷醫療器材法規（IVDR）正式發佈，於2017 年5 月25日正式生效，並分別於2020 年5 月26 日和2022 年5 月26 日正式實施。

 

   新發佈的IVDR，在法規層級上從原先的Directive（指令）上升為Regulation（法規），顯現了歐盟對IVD監管的重視，同時也表示著歐盟各成員國IVD監管的一致標準。

 

  伴隨著產品分類規則的調整，各類別產品對應的認證途徑自然較原監管體系有著很大的變化，其中最核心的變化在於第三方驗證機構（Notified Body，NB）介入的增加，所涉及的IVD產品包括所有的D、C、B類和部分的A類。

       涉及第三方驗證機構介入的IVD產品數量從IVDD監管體系下的10%~20%增加到IVDR的80%~90%。公告機構介入品項的增加，顯示絕大多數的IVD在進入歐盟市場時，將告別原先”自我宣稱”的方式，進入實質性的審查註冊過程。

 

    醫學實驗室即使知道此一即將到來的法規，大多數醫學實驗室會認為這是IVD公司的議題，不會影響到醫學實驗室。 但是，IVDR實際上也會對醫學實驗室產生重大影響。

 

如果商業醫學實驗室使用「實驗室開發的檢驗」（LDTs）檢測歐洲公民的樣本，依據IVDR的新規定，這些LDTs很可能被視為“遠程銷售”(distance sales)。

這意味著不管實驗室是否位於歐盟，被視為“遠程銷售”的LDTs將被要求應有CE IVD標誌。

這一點，醫檢師不可不知。

(註)

有關LDTs的聲明見IVDR之Para (29) of opening section；LDTs條文見IVDR之Article 5(5)。

Distance sales見Article 6。

 

https://www.aacc.org/publications/cln/articles/2020/july/how-europes-new-ivd-regulations-will-impact-labs

不可混淆能力試驗與能力評鑑

【不可混淆能力試驗與能力評鑑】

20200805

能力試驗(proficiency test；PT)用於測試「實驗室的能力」，是外部品質評鑑(external quality assessment；EQA) 的一種方法，通常由第三方的能力試驗執行機構(proficiency test provider；PTP)負責實施。

 

能力評鑑(competency assessment) 用於測試「個人的能力」，是由實驗室管理階層負責實施。評鑑個人能力的方法很多，實測只是其中之一。

依據ISO 15189(3)之5.1.6附註1，可使用下列任何組合或所有方式，評鑑實驗室人員的能力：

a)直接觀察例行工作流程與程序，包括所有適用的安全操作；

b)直接觀察設備維護與功能檢查；

c)監控其記錄與報告檢驗結果；

d)工作紀錄的審查；

e)問題解決技能的評鑑；

f)提供特殊樣本執行檢驗，如先前已完成檢驗的樣本、實驗室間比對材料或

分割樣本。

 

一看到都有「能力」二字，便將二者混淆的醫學實驗室不在少數，包括TAF認證的實驗室。因一直無人提醒要改進，以致雖然每年監評，還是一錯多年。

圖片是某教學醫院的表單，是將能力評鑑錯當能力試驗的最佳範例。

正確的表單名稱應該是「    個人能力評鑑紀錄表」。

Pooling Samples Technique

Pooling Samples Technique

以前體檢隊慣用的手法，常被批評為偷雞摸狗的方法。如今美國FDA說(June 16, 2020) 無症狀者的COVID-19大量篩檢可以這樣做，還稱之為是一種技術。可降低大量篩檢所投入的資源，並更快發出篩檢報告。

新冠病毒的RT-PCR因有基因擴增的程序，假陰性或許可降低，但仍難避免。那其他檢驗項目若採用此技術，造成假陰性的機率會是多少?

FDA提醒採用pooling samples technique，必須先通過方法確認(validation)。醫檢師又有新課題可以探討了。

FDA statement:
In order to preserve testing resources, many developers are interested in performing their testing using a technique of “pooling” samples. This technique allows a lab to mix several samples together in a “batch” or pooled sample and then test the pooled sample with a diagnostic test......................However, because samples are diluted, which could result in less viral genetic material available to detect, there is a greater likelihood of false negative results, particularly if not properly validated.
This method works well when there is a low prevalence of cases, meaning more negative results are expected.

https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/coronavirus-covid-19-update-facilitating-diagnostic-test-availability-asymptomatic-testing-and?utm_campaign=2020-06-16%20Facilitate%20Diagnostic%20Test%20Availability%20for%20Asymptomatic%20Testing&utm_medium=email&utm_source=Eloqua

新冠病毒核酸檢測為什麼會出現假陰性?

新冠病毒核酸檢測為什麼會出現假陰性?

   本文擬從檢驗前、中、後程序分別說明新冠病毒核酸檢測出現假陰性的可能影響因素。

1. 檢驗前患者樣本的影響

   採到的病人檢體中病毒越多，就越容易檢測出來，但是要採到足夠的病毒量，會受到下列因素影響。

1.1 病毒自身特性和病人病程的影響

   新冠病毒疾病的病程到現在還不完全清楚，尚須更多的臨床數據
，才能摸清正確的病程；即使摸清了病程，也可能存在個體差異。病人體內各器官和分泌物（上呼吸道、下呼吸道、糞便、血液、唾液等）的病毒量是多少，和病程有什麼關聯性，這都不是短期內可以解決的課題。

   如果病人所處的病程所攜帶的病毒量本來就很少，那麼，想要採到足夠的病毒量供檢測，也是做不到。至於病人攜帶的病毒量檢測不到，是否表示病人的感染性也會相對較低，目前其實也不知道。

以上說明或可解釋為什麼有些病人早期檢體沒檢測到病毒(陰性結果)，採了三、四次才檢測出來(陽性結果)。那是因為病人早期的檢體所含病毒量太低，或者根本就沒有病毒，因此檢測結果為陰性。

1.2 採到之病人檢體的影響

   根據《新型冠狀病毒實驗室檢測技術指南》，採集的檢體種類包括上呼吸道檢體（咽喉拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物）、下呼吸道檢體（深咳痰液、呼吸道抽取物、支氣管灌洗液、肺泡灌洗液、肺組織切片檢體）、血液標本、血清標本，還有糞便和肛門拭子。

醫檢師期待收到好的檢體，才能檢驗出正確可信的結果。但這些檢體是由門、急診篩檢站或負壓隔離病房的醫護人員負責採集，在防疫的重大心理壓力之下，採樣的醫護人員面對患者，不一定都能採到好的檢體。

下呼吸道檢體應是最好的檢體，病毒量多，較容易檢測出來，但目前篩檢個案的採樣應以上呼吸道的咽喉拭子為主。因為上呼吸道採樣容易，對採樣的醫護人員和患者都方便；但因為上呼吸道檢體中的病毒量較少，便容易出現假陰性。一個單一的陰性檢測結果，特別是來自上呼吸道的樣本，不能排除新型冠狀病毒感染。WHO建議可能需要對樣本進行多次檢測。

對於嚴重或進展性疾病，強烈建議重複取樣和檢測下呼吸道檢體
。即使檢測到另一種病原體，也不能排除新型冠狀病毒的感染，因為目前對其混合感染的作用知之甚少。

1.3 標本保存和運送等的影響

新冠病毒是單鏈RNA病毒，容易死亡和降解。在檢體採集後運送到實驗室的過程中，要是沒有低溫(4℃)保存，運送時間如果又很長(超過24小時)，那麼病毒可能死亡，核酸降解後就容易造成假陰性。
實驗室的待檢檢體可保存在4℃(採檢後72小時內)，如未能在時間內完成核酸萃取，則應保存於-70℃。

2. 檢驗中程序的影響

2.1 試劑偵測極限(或敏感度) 的問題

並不是只要有一個病毒，試劑就能檢測出來，只有在採到的病人檢體中含有足夠的病毒量(即達到某個測定值)，才能檢測出檢體中的新冠核酸。

   一個病毒可能檢測不到，但當有一千個病毒時，那就檢測得到，這就是試劑的偵測極限。偵測極限取決於檢驗的方法原理，不是由操作者主觀認定。新冠病毒核酸試劑的偵測極限越低，也可以說偵測敏感度越高，假陰性會越少。

2.2 病毒去活化的影響

出於生物安全的考量，為了操作醫檢師的安全防護，有些實驗室可能會先將病毒進行去活性(deactivation)及溶解病毒顆粒後再做後續的實驗。若採取去活化及溶解病毒程序不完全，有可能會讓檢驗陽性率降低。

2.3 核酸抽取的影響

檢驗中程序的RNA提取和PCR過程，也會因不同操作人員或者使用的試劑以及設備的不同，而產生一定的影響。還好這類影響均可利用加強各種品管程序加以控制。例如用human house-keeping gene做internal control PCR。

3. 檢驗後結果判讀的影響

目前新冠病毒的核酸檢測主要有兩個方法，一為Real-time RT-PCR檢測法，另一為定序法。因為Real-time RT-PCR更快，所以現在大部分都是使用Real-time RT-PCR。完成檢驗後需要對結果進行判讀。

Real-time RT-PCR採用的檢測特異性基因組序列各國有所不同。依WHO 公佈之資訊，顯示中國大陸使用開放閱讀框1ab（open reading frame，ORF1ab）、核殼蛋白（nucleocapsid protein，N）基因。美國CDC給的是三段N基因(N1, N2, N3)。台灣CDC protocol 是使用 RdRP, E, N三段基因，與德國使用相似。(E代表envelop)

結果的判讀會因為各實驗室標準不同而有些許差異。當結果存在任何疑慮時，檢體應重做一次，或重新採樣再做。

結語

基本上任何檢驗方法或多或少存在假陰性和假陽性的問題。新冠病毒核酸檢測出現假陰性是不可避免的。醫檢師宜充分了解所用方法的偵測極限和影響因素，當懷疑檢驗結果的正確性時，具有分析可能原因和判斷是否需要重做的技術能力，必能提升新冠病毒核酸檢測的檢驗品質。

作者∶蔡宗仁  2020.02.22

感謝高全良老師審閱，特此致謝。